一、事故发生单位及项目概况

（一）事故发生单位概况

深圳市盘古环保科技有限公司（以下简称盘古公司），统一社会信用代码：946511C，法定代表人、董事长、总经理：赵建树，成立日期：2015年1月7日，类型：有限责任公司公司、住所：深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室（深圳市前海商务秘书有限公司）。 经营范围：污水处理系统设计、工程总承包及技术服务，净水工程设计及总承包，环保产品研发及技术咨询，环保专利处理设备销售，五金材料销售， ETC。

（二）事故项目概况

事故项目名称为宝安区垃圾中转站废水处理服务，服务项目地点为宝安区50个垃圾中转站。 本项目建设单位为深圳市宝安区市容环境综合治理服务中心（以下简称区市容综合治理中心），承包商为盘古公司。

2021年6月，区市容综合管理中心与盘古公司签订《宝安区垃圾中转站污水处理服务采购合同》，规定盘古公司负责宝安区垃圾中转站污水处理服务。 服务项目具体内容包括： 1、宝安区50个垃圾中转站（10个街道共50个垃圾中转站，每街道3-7个）的污水处理服务； 2、盘古公司提供一体化污水处理设备日常运行、正常维护、正常保养、故障维修和定期检查等。合同签订后，盘古公司成立了宝安垃圾中转站污水处理项目部，负责土建工作。垃圾中转站工程。 王思博担任项目部项目经理。 同时，公司安排技术部负责宝安垃圾中转站废水处理设备的安装、调试、验收和维护工作。 技术部负责人是马艳辉。

2021年8月，盘古公司技术部门陆续安排技术人员安装废水处理设备。 2021年9月，宝安区垃圾中转站废水处理设备安装完成，进入调试阶段。

（三）涉案设备情况

涉案设备名称为中转站综合设备，由盘古公司自主研发。 该设备由气浮、SBR生化、MBR膜、纳滤、电氧化、PLC控制器、HME触摸屏、网关、云平台、管道、水泵、风机、阀门等组成。其工作原理是：废水收集中转站压缩机箱——隔油池（原件）——格栅——调节池——预处理（纳米溶气气浮）——生物处理（EM高效生物脱氧反应器+MBR）——深度处理（纳滤膜过滤+纳滤浓缩液处理） DSA电催化氧化）-设备除臭。 预处理装置利用纳米级溶解气泡去除废水中的大部分悬浮颗粒，以及颗粒上吸附的大部分不溶性COD和部分氨氮，提高垃圾中转站废水的可生化性; EM高效生物脱氮+MBR装置采用生物膜法与EM菌相结合，主要去除垃圾中转站废水中的有机污染物、氮、磷等； 深度处理装置采用纳滤技术，并采用膜分离技术，进一步去除MBR产水中的悬浮物。 、胶体、溶解物（有机物及二价或多价离子）等。经过纳滤单元后的清水达到排放标准，产生的浓缩液经过DSA电催化氧化工艺产生的氧自由基充分处理，处理后排放达标。 除臭装置采用除臭剂，充分保证废物收集装置内的臭气被完全吸收去除。

二、事故及救援情况

（一）事故是如何发生的

一、案发前相关情况

2021年10月1日，马艳辉组织技术人员对宝安区西乡街道南昌社区垃圾中转站新安装的污水处理设备MBR膜池进行试运行。 技术人员首先向MBR膜池中加入3立方自来水，然后启动MBR产水泵和MBR水泵进行试运行。 随后，由于其他垃圾转运站需要调试，马艳辉和几名技术人员离开了南昌社区垃圾转运站。 与此同时，马艳辉通知技术员王树杰中午前往南昌社区垃圾中转站，继续向MBR膜池添加自来水并注入污泥进行试运行。 当天中午1点左右，王树杰向MBR膜池中添加了约1吨活性污泥（泥水混合物）和约1吨自来水，然后打开了MBR产水泵和产水阀门，并取样观察水质情况。 设备运行约30分钟后停止，调试结束。

2.事故是如何发生的

2021年10月14日上午10点左右，马艳辉组织王树杰、张伟杰前往西乡街道南昌社区垃圾转运站调试涉事设备。 马艳辉首先安排大家打开地面三个污水池的井盖，然后安排张伟杰拧紧SBR污水池内的曝气盘。 张伟杰爬到涉事设备顶部，打开SBR污水池盖子。 他发现水位太深，无法进入池底拧开曝气盘，于是返回地面，打开SBR污水池排水阀将水排出。 半小时后，SBR污水池内的水基本排空。 张伟杰从顶部进入SBR污水池，拧紧曝气盘。 约10分钟后，王树杰从地面向张伟杰打电话，但没有得到回应，于是他爬到涉事设备池顶部查看，发现张伟杰晕倒在SBR污水池中。 王树杰立即将情况告知马艳辉，随后马艳辉爬到涉事设备池顶部并安排王树杰立即到地面拿水管救人。 当王树杰拿着水管爬上梯子时，听到污水池里传来“轰”的一声，随后发现马艳辉也倒在了SBR污水池里。 调查后：

（1）马彦辉担任盘古公司技术总监。 现任技术部负责人、设备安装调试现场负责人。 兼任公司安全生产负责人。 具体负责项目总体规划、设备安装调试、工程验收及工程验收等工作。 正式生产前的安全宣传培训、风险管控、隐患排查及公司安全生产管理。 马艳辉作为涉案项目废水处理设备调试现场负责人、公司安全生产负责人，在组织有限空间作业前未执行公司有限空间安全作业管理制度和审批制度，未安排人员对涉事污水池进行气体检测。 违反《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第4.1.1条【《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第4.1.1条第一款遵循先检测的原则，然后进行操作。 任何人想要进入空间有限的危险作业场所作业时，必须根据实际情况提前测量氧气、有害气体、可燃气体、粉尘的浓度，并根据实际情况，对氧气、有害气体、可燃气体、粉尘的浓度进行测量。进入前必须提前测量灰尘，以满足安全要求。 在未准确测量氧气、有害气体、可燃气体、粉尘浓度的情况下，严禁进入工作场所。 第二款：未经通风和检查合格，任何人不得进入有限空间进行作业。 检查时间不应早于作业开始前30分钟。 ]、第5.10.1条【《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第5.10条禁止下列作业： 5.10.1无《安全审批表》的作业。 ]规定。

（二）盘古公司虽然制定了《有限空间安全作业管理制度》，要求有限空间作业工人“劳动防护服、装备不符合规定的不得作业”，但未向张伟杰提供由于张伟杰的安全意识不足，在没有使用任何劳动防护用品的情况下，冒险进入涉事SBR污水池。

（三）事故发生后，马艳辉在情况不明的情况下，未穿戴任何防护用品，盲目进入水池救人，违反《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第5.10.6条【广东省危险作业安全管理规定】 《省有限空间危险作业》《职业安全管理规定》第5.10条禁止下列作业： 5.10.6不明情况盲目施救。 ]规定。

（4）盘古公司配备有事故当天安全帽、安全绳、鼓风机、防毒面具、正压空气呼吸器、防护服、对讲机等劳动防护用品和应急设备。 未向参与设备调试的技术人员发放劳动防护用品。

（5）经深圳市世和安全技术咨询有限公司现场检查检测：

①涉事设备MBR膜池污泥中存在的微生物（硫酸盐还原菌等）利用污泥中的各种有机物或碳氢化合物还原硫酸盐，在异化作用下形成硫化氢。

涉事设备MBR膜池在运行（曝气）时造成池内含污泥液体翻滚，且MBR膜池盖长期未打开（据了解，涉事设备已于10月开始调试） 2021年1月1日至事发当日（约13天），导致硫化氢积聚。 由于MBR膜罐与SBR罐（事故罐）之间存在连接部分（如图1所示连接部分在钢结构、MBR膜罐与SBR罐之间），当大量MBR膜池内会产生硫化氢气体，硫化氢气体的长期积累导致连接部位积聚大量硫化氢气体。 当MBR膜罐和SBR膜罐的罐盖均关闭时，MBR膜罐内的硫化氢气体通过分子的布朗运动从MBR膜罐通过连接部分（如下图2所示，钢结构和MBR膜池（SBR池为连接部分）扩散并积聚到SBR池中。 由于硫化氢的分子量比空气大（硫化氢的分子量为34，空气的分子量为29，硫化氢比空气稍重），导致硫化氢气体进入SBR池后，它沉积在池底。

图1 MBR膜池顶部与SBR污水池连接部分

图2 MBR膜池与SBR污水池剖面图

②模拟涉及设备的MBR膜罐系统运行15分钟时，MBR膜罐内产生的硫化氢浓度超过职业接触限值。 当相邻SBR罐盖保持打开状态时，SBR污水罐底部的硫化氢浓度接近职业接触限值。

③结论：涉案设备MBR膜池内污泥混合液产生的硫化氢气体已在池内长期储存。 它通过两池之间的连接扩散并积聚到涉及设备的SBR污水池中。 涉事单位工作人员在未采取个人防护措施的情况下，进入涉事设备SBR污水池，吸入硫化氢（H2S）气体，造成中毒，从而引发事故。

（六）事故发生后，调查组聘请职业卫生、毒理学、环境保护、危险化学品应急处置等相关领域专家组成专家组，对事故原因进行调查。 经过现场勘察和研究分析，专家组提出以下意见：

参照《职业性急性硫化氢中毒诊断标准》（GBZ 31-2002）和《急性硫化氢中毒事件卫生应急技术方案》（卫生办应急发〔2011〕94号），确认硫化氢中毒事件的标准为：“如果同时存在以下三点，即可确认为急性硫化氢中毒事件：a）中毒患者有机会接触硫化氢；b） ) 中毒患者在短时间内出现以中枢神经系统和呼吸系统损害为主的临床表现，严重者常突然死亡； c) 中毒现场或模拟现场检测证实存在硫化氢。 ” 据涉事单位王树杰（幸存者，接触反应）描述，事发当天张伟杰（死者）进入SBR池进行调试，晕倒在池中。 马艳辉（受伤）和王树杰在进入SBR水池救援时突然身亡。 意识昏厥与中枢神经系统短时间内受损的临床表现一致； 涉及设备的MBR池与SBR池相邻，上接。 根据模拟现场测试结果，当涉及设备的MBR膜池系统运行15分钟时，MBR膜池内产生的硫化氢浓度超过职业接触限值，氢气浓度SBR池底硫化物接近职业接触限值（SBR池盖保持打开状态）。 相关部位存在硫化氢。 而上述涉事单位的工作人员都有机会接触硫化氢。

综合以上分析，涉事设备MBR膜池内的污泥混合液若在池内长期存放，会产生高浓度硫化氢气体，扩散并积聚到设备SBR池内涉及。 涉事单位工作人员未采取个人防护等措施，进入涉事设备SBR池内，导致吸入硫化氢气体中毒。

（七）盘古公司未能查明作业现场负责人、监理人员、操作人员的身份的； 未对有限空间作业负责人和从业人员进行专项安全培训，其行为违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第一条第3.2条【《危险作业安全管理规定》第 3.2 条 生产经营单位应当建立健全安全生产管理机构，配备专职或者兼职的安全生产管理人员，指定作业领导和作业督导员。 ]、第3.4.3条【《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第3.4.3条 生产经营单位应当对作业负责人和从业人员进行安全生产培训和教育。 ]规定。

（八）盘古公司安全管理不到位，未能识别公司空间有限，未能及时发现试运行阶段涉及设备污水池存在中毒、窒息风险，未能及时发现并消除作业人员违反有限空间作业相关规定的风险。 公司也未认真执行有限空间作业审批制度，未督促有限空间作业人员严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）事故救援情况

11时20分左右，王树杰向涉事设备上方求助。 垃圾中转站一名清洁工闻讯，立即爬上涉事设备顶部协助救援。 由于两人在泳池内昏迷不醒，泳池内情况不明，清洁工让王书杰到地面寻找更多人前来救援，他立即拨打了110和120。几分钟后， 120名医护人员和消防人员赶赴事故现场。 马艳慧被消防人员从污水池中救出，医护人员立即将她送往医院救治。 消防人员随后将张伟杰从污水池中救出，经医护人员现场抢救无效，张伟杰被宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡、1人重伤。

1、死者张伟杰，男，24岁，广东省英德市人。 广东南天法医鉴定所出具的《法医鉴定意见书》（粤南[2021]医检第41号）证明，张伟杰符合硫化氢中毒，造成急性脑功能、呼吸循环功能障碍而死亡。

2、伤者马艳辉，男，38岁，广东省深圳市人。 医院诊断伤情为：1、硫化氢中毒； 2.心肺复苏后； 3.缺血缺氧性脑病。 根据《意外伤害工作日标准》（GB/T15499-1995）第15.1.3.3条标准，受伤人员伤害诊断和评估损失工作日为400-850个工作日。 如果超过105个工作日，则视为重伤。

2021年11月16日，马艳辉经深圳恒升医院全力抢救无效去世。

（二）事故造成的直接经济损失

此次事故共造成直接经济损失约30万元。 涉事各方尚未达成赔偿协议，建议通过司法途径解决。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1、涉事设备MBR膜池内的污泥混合液若长期滞留在池内会产生高浓度的硫化氢气体。 当技术人员对MBR膜罐进行试运行时，MBR膜罐内的硫化氢气体通过了分子。 布朗运动从MBR膜池与SBR污水池的连接处传播，并在SBR污水池中累积。

2、设备调试现场负责人马艳辉在组织有限空间作业前未执行公司有限空间安全作业管理制度和作业审批制度，未安排人员对污水进行气体检测涉及池。 张伟杰缺乏安全意识，在没有使用任何劳动防护用品的情况下，冒险进入污水池作业，导致中毒昏迷。

3、马彦辉救人心切。 在现场救援环境不明的情况下，他没有采取正确的救援措施，没有准备好相应的救援器材和器材，冒险进入污水池救人，导致事故扩大。

（二）间接原因

1、盘古公司未明确现场负责人、主管人员、操作人员的身份； 未对有限空间作业人员进行专门的安全教育和培训； 其未查明该公司空间有限，也未及时发现涉及试运行阶段的设备。 污水池内存在中毒、窒息风险，作业人员违反有限空间作业相关规定、盲目救援作业未及时发现和消除的事故隐患； 有限空间作业审批制度未认真执行，未督促有限空间作业人员严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程。

2、盘古公司负责人赵建树未履行安全生产管理职责，未制定有限空间作业人员专项安全培训计划； 没有认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有认真对单位进行监督检查。 安全生产工作中，未能及时发现和消除因员工违规、危险作业造成的安全生产事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，西乡街道南昌市社区垃圾中转站废水处理服务项目发生的“10·14”中毒死亡事故属于一般生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位及相关人员的责任认定和调查提出如下意见：

（一）事故责任单位

盘古公司未透露现场负责人、主管人员、操作人员的身份； 未对有限空间作业人员进行专门的安全教育和培训； 其未查明该公司空间有限，未及时发现试运行阶段涉及设备的污水池。 存在中毒、窒息风险，作业人员违反有限空间作业相关规定、盲目救援作业未及时发现和消除的事故隐患； 有限空间作业审批制度未认真执行，未督促有限空间作业人员严格执行公司安全规定。 生产规章制度和安全操作规程。 其行为违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第3.2条和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条的规定。根据第一款规定，本次事故应承担主要责任人，建议由深圳市宝安区应急管理局依法处理。

（二）事故责任人员

1、设备调试现场负责人马艳辉在组织有限空间作业前未执行公司有限空间安全作业管理制度和作业审批制度，未安排人员对污水进行气体检测涉及池。 并且事故发生后，在现场救援环境不明的情况下，该公司未采取正确的救援措施和准备相应的救援器材和器材，冒险进入污水池救人，导致事故扩大。 马艳辉的行为违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规定》第4.1.1条、第5.10.1条的规定，应对事故负直接责任。 鉴于其死亡，建议免除其责任。 。

2、盘古公司负责人赵建树未履行安全生产管理职责，未制定有限空间作业人员专项安全培训计划； 没有认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有认真对单位进行监督检查。 安全生产工作中，未能及时发现和消除因员工违规、危险作业造成的安全生产事故隐患。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项规定，应当承担本次事故的处理责任。 建议深圳市宝安区应急管理局依法处理该事件。 它的加工。

（三）政府部门安全监察单位的监督管理

政府部门安全监管单位是区城管综合执法局。 区城管综合执法局是事故项目的建设单位和安全监管部门，负责该项目安全生产的监督管理。 在安全生产监管方面，主要开展了以下工作：

1、制定并实施安全生产工作制度。 印发《宝安区城管综合执法局生产安全事故应急预案的通知》《关于立即排查有限空间作业安全隐患的通知》等文件落实各级安全生产监管职责。 今年以来，共召开全面安全生产工作会议11次，召开安全生产形势专题分析会、防范重大安全事故季度例会等各类安全工作会议85次。 。 同时，结合季节特点，每月组织人员开展行业安全生产检查和应急演练。

2、组织开展安全生产检查。 2021年以来，区城管综合执法局领导共带队检查29次，其他督导检查61次。 他们已9次通报安全生产总体情况，要求有关单位和外包服务企业及时跟进、整改。

3、事故项目监管。 2021年4月23日，组织服务企业、联合体参与方召开污水处理服务项目工作方案研讨会，确定在全区垃圾中转站中筛选50个服务项目点，并制定项目实施方案。 5月25日，组织了该地区的街道卫生和服务企业人员的相关人员举行了有关废水处理服务项目工作计划的研究会议，以进行服务和讨论服务项目工作计划的内容和安全性早期建设的生产和安全监督。 8月3日，在卫生基地举行了Baoan District垃圾转移站的废水处理服务项目的特别会议。 城市外观管理中心负责任的同志解释了与项目安全生产有关的现有安全危害和部署的事项，要求服务公司非常重视安全生产问题并消除建筑安全隐患。 9月2日，我们采访了服务公司，并要求它们严格执行各种安全生产预防措施。

6.预防和纠正措施

（1）Pangu公司应从此事故中学习深刻的教训，进一步实施公司的安全生产的主要责任，防止类似事故再次发生，并满足以下要求：

1.加强公司的安全生产管理，建立和改善安全生产责任系统，改善公司的安全生产管理系统和生产条件； 告知工人现场危害，操作安全要求和紧急措施。

2.加强对有限太空工作现场潜在安全危害的调查，迅速纠正已确定的安全危害，加强在有限空间中工作的工人的管理，并敦促他们严格遵守有关有限太空操作的法规。

3.监督工人严格遵守安全生产法规和操作程序，并防止违反法规，强迫风险操作以及违反操作程序的行为。

4.加强对员工的安全教育和培训，举行事故警告教育会议，并提高员工的安全意识和安全操作技能； 制定并改善安全生产紧急救援计划并积极进行演习，并禁止工人盲目救援。

5.项目负责人应仔细监督和检查该部门的生产安全工作，并根据事故紧急计划进行定期训练以应对紧急情况。

（2）行业当局应将其作为加强安全监督的警告，并敦促建筑部门严格遵守建筑规范； 加强安全检查和检查，以及时消除问题和隐藏危险； 增加安全生产宣传和教育，以防止此类事故再次发生。